Em 14 de setembro de 2021, um Beechcraft King Air B200GT de prefixo PS-CSM decolou da pista 35 do Aeródromo de Piracicaba (SDPW), no interior de São Paulo. Pouco depois de sair do chão, colidiu contra o terreno. Os dois pilotos e os cinco passageiros morreram.
O avião tinha dois anos de fabricação. O tempo estava bom, e os dois motores davam potência no momento do impacto. Nenhum componente analisado tinha uma falha prévia que explicasse o acidente.
Então o que aconteceu? O CENIPA publicou o Relatório Final A-104/CENIPA/2021 em fevereiro de 2025. Agora que o acidente completa cinco anos, vale a pena ler o relatório com calma: ele não mostra uma falha única e dramática. Mostra várias pequenas margens sendo consumidas ao mesmo tempo.
Vamos por partes, sempre com o que o relatório diz, sem especulação.
✈️ O avião e a missão
O PS-CSM era um B200GT (número de série BY-364, fabricado em 2019), com dois motores turboélice Pratt & Whitney Canada PT6A-52 de 850 SHP e hélices Hartzell HC-E4N-3A de quatro pás de material composto. Estava registrado na categoria TPP, de serviço aéreo privado, e voava sob o RBAC 91.
A missão era levar o proprietário e a família até uma fazenda no Pará, para uma estadia de cerca de sete dias. Por isso havia muita bagagem: sete malas, uma caixa térmica e outros itens. Os tanques foram abastecidos até o limite.
💡 Contexto rápido: o B200GT é certificado para operação single pilot, ou seja, pode ser voado por um único piloto. O comandante operou o avião sozinho até dezembro de 2020, quando um segundo piloto passou a ocupar o assento da direita para aumentar a segurança da operação.
⚖️ A conta que não fechava: 1.374 libras
O relatório refaz o cálculo de peso de decolagem:
| Item | Valor |
|---|---|
| Peso básico operacional | 8.622 lb |
| Combustível (QAV-1) | 3.631,91 lb |
| Peso de decolagem estimado | 13.874 lb (≈ 6.293 kg) |
| Peso máximo de decolagem (PMD) | 12.500 lb |
| Excesso | 1.374 lb (≈ 623 kg) |
O detalhe técnico mais importante é este: todas as velocidades usadas foram calculadas para o peso máximo. A tripulação briefou V1 e VR de 102 kt e V2 de 109 kt. Com o avião mais pesado, rodar a 102 kt significou tirar do chão uma aeronave mais perto da condição de estol. O CVR (gravador de voz da cabine) registrou exatamente isso: o alarme de estol soou por menos de um segundo no momento da rotação.
E tem mais. Com 12.500 lb, a distância de decolagem calculada seria de cerca de 701 m. Acima do PMD, o relatório é direto: essas distâncias deixaram de ser aplicáveis. As tabelas do manual simplesmente não cobrem aquela condição. O piloto passa a voar sem os números que deveriam orientá-lo.
A cultura do "ele aguenta"
Por que alguém decolaria acima do peso? O relatório encontrou uma crença difundida entre operadores ouvidos pela investigação: a de que a certificação do King Air seria "conservadora" e que daria para levar o que fosse necessário. O proprietário chegou a comentar que "o King Air era capaz de decolar com apenas um dos motores".
Esse é o tipo de ideia que vira norma dentro de um grupo sem nunca ter sido testada de verdade. Na lista de fatores contribuintes, ela aparece como Cultura do grupo de trabalho.
🔧 Os bastidores da manutenção
Para quem trabalha no hangar, esta é talvez a parte mais importante do relatório.
A última inspeção, a mais abrangente ("365 dias e obtenção do CVA"), foi feita entre 23 de agosto e 13 de setembro de 2021, um dia antes do acidente. Durante o giro de motores, a oficina viu que as hélices não passavam de 1.950 RPM, abaixo do previsto em manual. O limite foi reajustado para perto dos 2.000 RPM, e a Power Check Data Worksheet registrou 1.990 RPM nos dois lados. O flight idle low pitch do motor esquerdo também foi ajustado.
Três pontos chamaram a atenção da investigação:
- Prazo antecipado. A oficina previa liberar o avião em 15/09. O proprietário tentou antecipar a entrega, recebeu um orçamento de horas extras, recusou o custo e acertou a liberação para a manhã de 13/09, dois dias antes do previsto. O relatório observa que esses ajustes eram trabalhosos e exigiam vários giros de motor.
- Rasuras nas fichas. As fichas de cheque de motor, tanto a de entrada quanto a de saída, tinham rasuras e divergiam da Ordem de Serviço.
- Registros incompletos. Meses antes, a hélice esquerda tinha sido removida para reparo externo. A remoção estava lançada na caderneta, mas a reinstalação não. Na análise dos governadores de hélice (CSU), os investigadores também encontraram arames de freno fora do padrão do fabricante, indicando ajustes sem registro de manutenção correspondente.
⚠️ Atenção ao que o relatório NÃO diz: o CENIPA não conseguiu ligar diretamente o excesso de RPM da decolagem aos ajustes feitos na oficina. O fator "Manutenção da aeronave" foi classificado como indeterminado. A leitura correta é que a antecipação da entrega pode ter impedido uma verificação minuciosa das tarefas. É uma hipótese, não uma causa comprovada.
No dia seguinte à liberação, no traslado de Jundiaí para Piracicaba, sinais da pressa apareceram: um item solto na cabine e uma pane numa janela de passageiros obrigaram a cortar os motores e atrasaram a saída. Os cheques de governador foram feitos junto com o de embandeiramento automático, com o avião em movimento no táxi, rápido demais para o copiloto acompanhar. O cheque de embandeiramento manual não foi feito, e não houve briefing de decolagem.
Era um voo de entrega depois de uma grande inspeção, justamente o voo em que tudo deveria ser checado com mais cuidado.
🔗 Cultura organizacional e manutenção também pesaram em outro relatório recente do CENIPA. Veja nossa análise do Relatório Final do Voepass 2283.
⏱️ Os últimos segundos: 25 RPM que prenderam toda a atenção
No dia do acidente, os cheques de governadores foram feitos corretamente, e houve briefing. O que se seguiu foi reconstruído a partir do CVR, inclusive pela análise do espectro sonoro: o som das hélices gravado na cabine permite calcular a rotação delas segundo a segundo.
Resumindo:
- Logo após recolher o trem, a potência foi reduzida.
- Cerca de 16 segundos antes do impacto, as hélices chegaram a 2.025 RPM, só 25 acima dos 100% (2.000 RPM). A análise do NTSB calculou o pico em 2.008,5 RPM.
- Uns dois segundos depois, o comandante disse, em tom calmo: "disparo de hélice".
- A rotação caiu para 1.830 RPM e depois voltou a cerca de 2.000.
- 13 segundos depois da redução de potência, o alarme de estol passou a soar continuamente. O copiloto repetiu "push" sete vezes.
- Cerca de 4 segundos antes do impacto, a hélice direita entrou em processo de embandeiramento (as pás giram até ficar de "faca" para o vento, anulando a tração). O avião rolou para a direita e entrou em descida acentuada.
Por que 25 RPM não deveriam importar
Aqui está o ponto mais didático do relatório. Veja o que o próprio manual do avião diz sobre os limites de rotação da hélice:
- De 2.000 a 2.040 RPM, a indicação continua verde. O manual trata essas pequenas excursões como flutuação normal de ajuste, limitada no tempo.
- Só acima de 2.040 RPM o indicador fica amarelo.
- O governador de sobrevelocidade só atua a partir de 2.120 RPM. Até esse valor, o manual permite continuar o voo com o torque limitado a 1.800 lb.ft.
Ou seja: a 2.025 RPM, o avião não mostrava nenhum alerta. Não havia mudança de cor no indicador nem mensagem no painel. E não existia, no QRH, no POH ou no AFM, um checklist de "excesso de rotação da hélice", porque aquela condição não pedia ação da tripulação.
O relatório conclui que a tripulação se fixou no excesso de RPM e não percebeu a tempo que a velocidade caía. Um problema pequeno ocupou toda a atenção, enquanto o problema grave, o estol, avançava sem ser notado. Os fatores Atenção e Percepção foram classificados como contribuintes.
🧠 Fixação de atenção (ou channelized attention) é um velho conhecido dos estudos de fatores humanos: sob estresse, o cérebro estreita o foco numa única informação e "desliga" as demais. É por isso que o CRM insiste tanto em "voe o avião primeiro", e também um dos motivos do eterno lema aviate, navigate, communicate.
🧩 A transferência negativa: quando a experiência atrapalha
O relatório levanta uma hipótese que interessa a qualquer profissional que já operou mais de um tipo de aeronave.
As análises descartaram falhas nos governadores, na posição do braço de beta e no ajuste de fricção dos manetes. O embandeiramento foi rápido demais (4 a 5 segundos) para ser um manete "escorregando". Restou a hipótese de um embandeiramento comandado, depois do callout de "disparo de hélice". O fator Aplicação dos comandos ficou como indeterminado.
E de onde viria essa reação? O comandante tinha cerca de 1.200 horas no Embraer E110 Bandeirante, voadas entre 2011 e 2013. O E110 usa motores PT6A-34, com um sistema de hélices parecido com o do King Air. Só que o QRH do Bandeirante tinha um procedimento para disparo de hélice, que mandava reduzir a rotação pelo manete. O do B200GT não tinha.
É o que se chama de transferência negativa: um hábito bem treinado num avião reaparece, sob pressão, em outro avião onde ele não se aplica. O relatório registra isso no fator Memória, também como indeterminado.
📌 Para quem conhece a história do Bandeirante e do C-95 na FAB, esse detalhe tem um peso especial: a escola de um avião também deixa marcas quando o profissional muda de máquina.
📋 Um vazio regulatório: de "tipo" para "classe"
Outro achado atinge diretamente o sistema de formação de pilotos.
Até 2016, o King Air 200 exigia habilitação de tipo (BE20), revalidada todo ano, com treinamento que incluía emergências. Com a IS 61-004G, aviões como ele, com PMD de até 5.670 kg, operáveis por um só piloto e sem motores a jato, passaram a exigir apenas a habilitação de classe multimotor terrestre (MLTE), mais um endosso do modelo na caderneta do piloto.
Na prática, o comandante revalidava sua habilitação MLTE num PA-34, um bimotor a pistão. O relatório constatou que ele não tinha registro de treinamento de emergências no B200 desde setembro de 2015. O simulador que ele fez em 2019 cobriu as diferenças entre o B250 e o B200, sem emergências simuladas.
O segundo piloto, por sua vez, não tinha o endosso exigido para o modelo. Os voos dele no PS-CSM ficavam como "rascunho" na caderneta digital, porque o sistema não aceitava o registro.
O fator Capacitação e treinamento ficou como indeterminado. Daí saiu a única recomendação de segurança do relatório:
A-104/CENIPA/2021-01 (à ANAC): "Analisar a viabilidade de estabelecer prazo de validade dos endossos emitidos para modelos específicos de aeronaves Classe, como o B200, a fim de assegurar que os pilotos passem por um processo de reciclagem nesses modelos de aeronaves, as quais eram consideradas tipo antes da publicação da Emenda 06 ao RBAC 61."
🧀 Juntando as fatias
Se você já leu nosso post sobre TEM na Prática, vai reconhecer o padrão. Nenhum desses elementos, sozinho, derrubaria um King Air:
| Camada | O que o relatório encontrou | Classificação |
|---|---|---|
| Organização / pressão | Entrega antecipada, voo adiado, ansiedade para decolar | contexto da análise |
| Cultura | Crença de que o avião "aguenta" peso extra | indeterminado |
| Manutenção | Ajustes trabalhosos no prazo reduzido, rasuras, registros incompletos | indeterminado |
| Treinamento | Sem treino de emergência no modelo desde 2015; copiloto sem endosso | indeterminado |
| Decisão | Decolagem 1.374 lb acima do PMD, com velocidades do PMD | contribuiu (Atitude, Julgamento) |
| Cabine | Fixação nos 25 RPM, estol não percebido a tempo | contribuiu (Atenção, Percepção) |
Cada fatia tinha um furo pequeno. Naquela manhã, eles se alinharam.
Pra fechar
O que mais pesa nesse relatório não é um componente quebrado. É a soma de concessões pequenas, todas feitas com a melhor das intenções: entregar o avião mais cedo, levar a bagagem da família, confiar na robustez do King Air, resolver um problema que parecia urgente.
Para quem está na cabine, a lição é voar o avião primeiro e desconfiar de qualquer problema que tome toda a atenção. Para quem está no hangar, é não deixar o prazo ditar a qualidade do giro de motor, da ficha e da caderneta.
E fica a pergunta para você, colega: na sua operação, qual é o "ele aguenta" que todo mundo repete e ninguém nunca questionou?
As opiniões expressas são pessoais e não representam posição oficial do CENIPA, da ANAC ou da FAB. A investigação SIPAER não tem por objetivo atribuir culpa ou responsabilidade.
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Referências
- CENIPA — Relatório Final A-104/CENIPA/2021, PS-CSM, 14SET2021 (publicado em 13/02/2025). Figura 30 reproduzida do relatório.
- CAST — Propeller Operation and Malfunctions: Basic Familiarization for Flight Crews (citado no relatório)
- NTSB — Safety Recommendation Report ASR-16-007 e FAA SAFO 20002 (citados no relatório)
- AEROIN — Avião King Air de sócio da Raízen, que caiu em Piracicaba-SP, teve manutenção apressada e sobrepeso
- AAAviation — CRM: a revolução silenciosa que mudou a cabine de comando