TEM na Prática: Por Que a Mesma Cadeia de Erros Vira Tragédia em Um Voo e Alívio em Outro
Duas investigações oficiais — uma do NTSB, outra do CENIPA — mostram como o modelo TEM (Threat and Error Management) explica a diferença entre um acidente fatal e um quase-acidente sem vítimas.
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Às 14h42 de 3 de dezembro de 2020, em aproximação final para Congonhas, o comandante de um voo da Azul avistou algo que não deveria estar ali: um Boeing 737 da Gol, parado bem na cabeceira da pista em que ele estava prestes a pousar.
"Confirmando, tem uma aeronave na pista aí, controle?"
Três segundos depois, a torre respondeu autorizando o pouso mesmo assim.
Esse quase-acidente — 21,7 metros de distância entre as duas aeronaves — e um acidente fatal recente no Alasca têm mais em comum do que parece. Os dois nasceram exatamente da mesma engrenagem. A diferença entre "ninguém se feriu" e "não houve sobreviventes" não foi sorte. Foi gerenciamento de ameaças e erros — ou a falta dele.
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🧩 O Que é o TEM (Threat and Error Management)
TEM é o modelo que a aviação usa para explicar como um voo normal vira um voo perigoso. Ele quebra qualquer ocorrência em quatro elos: